FORMATO PROYECTO

FORMULARIO 2

(TODOS LOS DATOS A LLENAR SON OBLIGATORIOS)

FORMULARIO DE POSTULACIÓN

PROYECTOS 2015 – PRIMER CONCURSO

POSTULACIÓN AL FONDO NACIONAL DE DESARROLLO REGIONAL 

(Debe ser llenado solo a computador. Nunca a mano)

I.- IDENTIFICACION DE ORGANIZACIÓN:

TIPO DE FONDO AL QUE POSTULA (Cultura- Deportes- Seguridad Ciudadana)
NOMBRE INSTITUCIÓN: (como aparece en RUT de SII)
RUT INSTITUCION:
DOMICILIO INSTITUCION: (como aparece en Registro19862)
PROVINCIA:
COMUNA:
TELEFONO CONTACTO:
CORREO ELECTRONICO
N° CUENTA BANCARIA (obligatoria):
NOMBRE BANCO:
TIPO DE CUENTA:
DEL REPRESENTANTE LEGAL :
NOMBRE COMPLETO: (como aparece en Registro19862)
CEDULA DE IDENTIDAD:
TELEFONO:				E MAIL (OBLIGATORIO)
CELULAR:				OTRO
DOMICILIO REPRES. LEGAL:
PROVINCIA:
COMUNA:

II.- RESPONSABLE DEL PROYECTO (NO CONTESTAR AQUÍ)

NOMBRE
TELEFONO FIJO		CELULAR
CORREO ELECTRONICO

AGREGA CURSO FUNDAMENTACIÓN:

NOMBRE	RUT	CELULAR /MAIL
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-

III.-LINEA DE POSTULACION

(Seleccione sólo una e indique monto solicitado en $ en la línea que postula. Revisar Numeral 10 y 11 de las Bases Generales de Convocatoria según tipo de fondo al que postula)

LÍNEA DE FINANCIAMIENTO	MONTO EN $

IV.- DISCIPLINA A LA QUE POSTULA (Revisar Anexo N°2 de las Bases Generales)

DISCIPLINA U ORIENTACIONES TÉCNICAS:

NOMBRE DEL PROYECTO

(MÁXIMO DE 12 PALABRAS)

V.- PROBLEMA O DIGANÓSTICO: Identificar claramente, con información cuantitativa, confiable, verificable, la naturaleza y magnitud del problema que se pretende abordar, y su expresión en el territorio a intervenir. Explicar la forma en que el proyecto contribuirá a resolver la problemática descrita

¿Qué es lo que detectaron en su entorno que los llevara a pensar en este proyecto?

VI.-  OBJETIVOS DEL PROYECTO :

(ver punto 3 de las bases Objetivos del Fondo y punto 10 Líneas de Financiamiento):

¿Qué es lo que quieren hacer? (Debe existir una relación lógica y coherente entre el problema que se aborda y los objetivos del proyecto)

¿A quiénes quieren incorporar en este proyecto? (El proyecto debe identificar, describrir y cuantificar adecuadamente el territorio focalizado y la población objetivo que será beneficiada con esta iniciativa.)

¿Cuál es el alcance territorial que abarca la iniciativa? (sector, barrio, escuela u otro donde se desarrollará la intervención) Solo para Fondo Seguridad Ciudadana

¿Por cuánto tiempo quieren hacer este proyecto? (Las actividades propuestas en el proyecto son coherentes con el plazo de ejecución)

Si la institución planea la adquisición de implementos y/o equipamiento es porque las actividades así lo requieren ¿De qué manera ocuparán lo que se quiere adquirir? (debe indicar qué actividades ejecutarán con esas cosas)

VII.-ETAPAS DEL PROYECTO:

Todos los proyectos tienen distintas etapas dentro de su ejecución, por ello, es importante identificar bien cada una de ellas.

Se debe considerar una etapa de inicio, de compras, de realización de las actividades deportivas, culturales o seguridad ciudadana, de cierre o clausura del proyecto y de rendición. Será obligatorio considerar una ceremonia de inicio o de término del proyecto.

FECHA DE INICIO:

FECHA DE TÉRMINO:

FECHA DE  ACTIVIDADES: Solo incorporar las actividades NO las compras o reunión. Ej. Publicación o entrega de un libro, Horarios de Talleres, Ceremonias.

	ACTIVIDAD	FECHA	HORA	Periodicidad
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
7.
9.
10.

DESCRIBIR LAS ACTIVIDADES

ACTIVIDAD 1:

ACTIVIDAD 2:

ACTIVIDAD 3:

VIII.- NÚMEROS DE BENEFICIARIOS

¿Cuántos beneficiarios directos habrá para el proyecto?

HOMBRES	MUJERES	TOTAL

¿Su entidad incorporará acciones tendientes a un acceso igualitario y de equidad de Género? (Revisar principios orientadores del fondo en N° 2 de las Bases Generales)

NO

SI ¿cuáles?

IX.- DETALLE DEL PRESUPUESTO POR ITEM:

A continuación deberá ingresar todos los gastos que tienen el proyecto y los cuales serán financiados por el Gobierno Regional de Valparaíso. Estos deben venir detallados por ítem, es importante que estén  en  correcto  ítem  ya  que esto sumara puntaje. NO INGRESAR LOS GASTOS PROPIOS O APORTES DE TERCEROS. SOLO ADJUNTAR CARTAS DE ESTOS GASTOS.

A.  GASTOS OPERACIONALES
	DETALLE.	CANT.	VALOR UNITARIO $	COSTO TOTAL $
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
SUBTOTAL OPERACIONALES (A)

B.  GASTO EN EQUIPAMIENTO
	DETALLE.	CANT.	VALOR UNITARIO $	COSTO TOTAL $
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
SUBTOTAL EQUIPAMIENTO (B)

C.  GASTO EN PERSONAL
	NOMBRE HONORARIO	CANT JORNADAS	VALOR UNITARIO  X JORNADAS	COSTO TOTAL $
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
SUBTOTAL PERSONAL (C)

D.  DIFUSIÓN
	DETALLE ELEMENTOS	CANT.	VALOR UNITARIO $	COSTO TOTAL $
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
SUBTOTAL DIFUSIÓN (D)

IX.- RESUMEN DE PRESUPUESTO POR ITEM:

ITEMS		MONTOS EN $ SOLICITADOS
A	GASTOS OPERACIONALES
B	GASTOS EN EQUIPAMIENTO
C	GASTO EN PERSONAL
D	GASTO DIFUSIÓN
TOTAL (A+B+C+D)=

NOTA:. Ver punto 13 de las bases Clasificación de Gastos y Topes. Ver punto 14 Gastos no Financiable.

El monto solicitado por la organización al Gobierno Regional de Valparaíso es de $.-

(monto en palabras)